“Stante la sostanziale equivalenza dei parametri a confronto (degli ospedali di Novi e Tortona – ndr), non è dato comprendere perché la Regione abbia derogato ai criteri previsti dallo schema di Regolamento esclusivamente a favore dell’Ospedale di Novi Ligure e non anche a favore del presidio di Tortona, prevedendo solo per il primo la classificazione come Ospedale sede di D.E.A. di I livello.”
Questa la frase principale e più importante della sentenza emessa dal Tar Piemonte che respinge il ricorso del Comune di Tortona del Comitato e di altri 38 comuni contro il Piano Sanitario che ha spolpato l’ospedale di Tortona a cui segue un’altra frase molto significativa: “Peraltro, eventuali valide ragioni per operare in tal senso, ove esistenti, avrebbero dovuto essere adeguatamente esplicitate nella deliberazione impugnata” e “Dall’insieme di queste circostanze deriverebbe la sostanziale irragionevolezza e arbitrarietà della determinazione regionale”.
Per farla breve secondo il Tar sia Tortona che Novi avevano gli stessi requisiti, ma per motivi apparentemente non evidenti, é stato scelto di privilegiare Novi Ligure.
Il ricorso é stato bocciato perché i presupposti normativi su cui si fondava erano corretti secondo Tar.
Pubblichiamo di seguito, integralmente, le ultime pagine delle 28 cartelle della sentenza del Tar, che se secondo noi sono le più rappresentative perché entrano nel merito delle differenze tra i due ospedali.
5.1 La censura si concentra, in particolare, sulla difformità di classificazione attribuita all’Ospedale di Tortona e all’Ospedale di Novi, il primo inquadrato come Presidio ospedaliero di base con sede di Pronto Soccorso, ed il secondo come Presidio ospedaliero di I livello con sede di DEA di I livello (Spoke). – Dopo aver riepilogati i requisiti strutturali dell’Ospedale sede di Pronto Soccorso e dell’Ospedale sede di D.E.A. di I livello (Spoke) – come previsti nello schema di regolamento (il primo presuppone “un bacino di utenza compreso tra 80.000 e 150.000 abitanti”; “un tempo di percorrenza maggiore di un’ora dal centro abitato al DEA di riferimento”: “un numero di accessi annuo appropriati superiore a 20.000 unità”; il secondo presuppone: “un bacino di utenza compreso tra 150.000 e 300.000 abitanti” e un “numero di accessi annui appropriati” al pronto soccorso superiore a 45.000) – la parte ricorrente pone in rilievo che i presidi ospedalieri di Tortona e Novi presentano dati omogenei e possiedono entrambi i requisiti per la classificazione come Ospedale di base con sede di Pronto Soccorso.
Dai dati risultanti dal Programma Nazionale Esiti 2013 dell’AGENAS (Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali), risulta infatti che i due presidi hanno avuto nell’anno 2013 un numero di accessi appropriati al pronto soccorso rispettivamente di 23.200 (Tortona) e di 24.766 (Novi Ligure); che il tempo di percorrenza dal presidio di Tortona all’ospedale di Alessandria – sede del D.E.A. di II livello di riferimento – è calcolabile in 25 minuti, e quello dall’ospedale di Novi Ligure allo stesso ospedale di Alessandria in 29 minuti;
che il bacino di utenza dell’ospedale di Tortona, calcolando gli abitanti dei 40 Comuni tortonesi, è pari a 6o.ooo, mentre il bacino di utenza dell’ospedale di Novi Liguri è stimabile in 70.000.
Sicché, stante la sostanziale equivalenza dei parametri a confronto, non è dato comprendere perché la Regione abbia derogato ai criteri previsti dallo schema di Regolamento esclusivamente a favore dell’Ospedale di Novi Ligure e non anche a favore del presidio di Tortona, prevedendo solo per il primo la classificazione come Ospedale sede di D.E.A. di I livello. –
Peraltro, eventuali valide ragioni per operare in tal senso, ove esistenti, avrebbero dovuto essere adeguatamente esplicitate nella deliberazione impugnata; il deficit di motivazione così determinatosi non può essere colmato dai successivi chiarimenti resi in sede giudiziale, in considerazione del consolidato orientamento giurisprudenziale che reputa inammissibile la motivazione postuma degli atti amministrativi. – Dall’insieme di queste circostanze deriverebbe la sostanziale irragionevolezza e arbitrarietà della determinazione regionale.
5.2. Sollecitata a fornire chiarimenti sul punto, la Regione Piemonte (nella nota depositata in ottemperanza all’ordinanza istruttoria n. 1145/2015) ha illustrato le linee generali della propria azione, come desumibili dal coacervo di delibere e fonti normative richiamate in premessa e intercorse tra il 2010 e il 2015, e la loro ricaduta specifica con riguardo alla più limitata questione della riconfigurazione dell’ospedale di Tortona. Le premesse generali dell’iter logico sotteso alle delibere impugnate si riassumono nei seguenti punti:
a1) l’antecedente logico-normativo delle delibere n. 1-600/2014 e 1- 924/2015, rispetto al quale queste si pongono in una linea di sostanziale continuità, è costituito dal Piano Socio-sanitario regionale (P.S.S.R.) 2012- 2015, il quale ha individuato nella realizzazione di reti ospedaliere integrate una delle principali leve per il riordino del Servizio Sanitario Regionale;
a2) la logica del raggruppamento in rete dei diversi presidi di aziende sanitarie locali e delle Aziende Ospedaliere, portata avanti dal P.S.S.R., risponde all’esigenza di concentrare presso specifici soggetti erogatori le prestazioni sanitarie in determinate branche specialistiche la cui offerta mostra eccessivi segni di frammentazione, a scapito sia della razionalizzazione dei costi e delle attività, sia della stessa appropriatezza delle risposte fornite ai bisogni della salute espressi dai cittadini;
a3) la differenziata classificazione dei presidi ospedalieri in tre livelli (ospedali di territorio, ospedali cardine e ospedali di riferimento) e l’articolazione della rete ospedaliera in sei aree sovrazonali, vanno appunto nel senso di concentrare la produzione dell’assistenza di maggiore complessità in centri ad alta specializzazione e di organizzare, al contempo, un sistema di relazioni con centri funzionalmente sotto-ordinati, cui compete il trattamento della media e bassa complessità, nonché la selezione e l’invio dei pazienti al centro di riferimento;
a4) la revisione della rete ospedaliera piemontese è stata quindi effettuata sul modello di assistenza rappresentato dalla rete integrata dei servizi resa operativa attraverso l’identificazione dei “bacini di utenza”. Per ognuno di questi sono stati previsti servizi essenziali da mettere in rete per conseguire l’appropriatezza organizzativa e l’efficienza complessiva del sistema;
a5) i criteri previsti dal Regolamento e assunti a base della rimodulazione della rete ospedaliera, declinano in concreto le coordinate sopra richiamate, assumendo a parametri discriminanti: i bacini di utenza medi; i tempi di percorrenza in relazione alle caratteristiche orografiche del territorio; i volumi di attività reali e attesi.
La soluzione adottata con riguardo all’ospedale di Tortona è figlia delle direttive sin qui tracciate, in quanto:
b1) in applicazione dei criteri sopra richiamati e con specifico riferimento all’ambito territoriale dell’ASL di Alessandria, la Regione ha ritenuto necessario convertire due degli esistenti quattro presidi ospedalieri “cardine” in presidi ospedalieri “di base”;
b2) l’ulteriore scelta di individuare il presidio di Novi Ligure quale ospedale “cardine” per il bacino di utenza condiviso con il presidio di Tortona, localizzando in Tortona un ospedale di base, è derivata innanzitutto da ragioni di continuità con quanto già stabilito in precedenti atti programmatori regionali (deliberazione della Giunta regionale n. 6- 5519/2013) che, con riferimento al presidio di Tortona, avevano già previsto una riduzione delle discipline attraverso la disattivazione del relativo Punto nascita.
La circostanza è stata ritenuta rilevante in quanto il Punto nascite afferisce ad una delle discipline (l’Ostetricia e Ginecologia) caratterizzanti gli ospedali “cardine” con Dea di primo livello.
Altra ragione fondante della scelta è stata rinvenuta nelle risultanze 2013 del Programma Nazionale Esiti, dalle quali emerge che, in relazione a numerosi parametri quantitativi, riferiti sia all’attività svolta che alle dotazioni strutturali, il presidio di Tortona ha dimensioni e flussi inferiori a quelli di Novi Ligure.
Gli elementi strutturali presi in considerazione attengono al bacino di utenza, al numero dei reparti, al numero di posti letto; i dati funzionali riguardano invece la mole di produzione registrata presso i due ospedali, sia in termini di ricoveri e DH, sia in termini di prestazioni specialistiche, nonché il numero di accessi in Pronto Soccorso;
b3) l’insieme di queste considerazioni (in ampia parte derivate dalla stretta applicazione di parametri previsti nel Regolamento per la classificazione dei presidi ospedalieri) ha posto capo alla scelta, conclusiva e conseguente, di differenziare le due strutture, privilegiando come centro di maggiore complessità l’ospedale di Novi Ligure e ponendo in posizione complementare i due presidi all’interno della rete afferente al comune bacino di utenza, secondo i criteri generali di differenziazione e di coordinamento dettati dal P.S.S.R. 2012/2015. 5.3.
Si tratta di scelta inserita in un quadro di apprezzamenti di merito connotati da ampia discrezionalità e, per quanto si è esposto, non inficiati da manifesti limiti di irrazionalità o arbitrarietà, se correlati alle esigenze che s’intendevano concretamente soddisfare e ai parametri normativi e istruttori assunti a loro fondamento.
Trattasi, in particolare, di misure di macro-organizzazione e di razionalizzazione del sistema ospedaliero regionale rispetto alle quali, come già ritenuto in giurisprudenza, deve conseguentemente riconoscersi alla Regione un’ampia sfera di discrezionale valutazione delle varie esigenze che vengono in rilievo, anche di natura finanziaria, con la conseguenza che ne è consentito il sindacato giurisdizionale solo per profili di macroscopica o manifesta illogicità od arbitrarietà (cfr. T.A.R. Bari, sez. II, n. 1720/2013; T.A.R. Piemonte, sez. II, n. 531/2013 1323/2015). 5.4.
Né paiono persuasivi gli argomenti addotti dalla parte ricorrente in senso contrario alle deduzioni della Regione. – Si insiste, infatti, sulla assenza di un legame inscindibile tra la presenza di un punto nascita e la classificazione di un ospedale come presidio di I livello, in quanto il Regolamento, nell’elencare le specialità di cui deve esser dotato un presidio di I livello, include sì Ostetricia e Ginecologia ma precisando “se prevista per un numero di parti anno”: dal che si desume che la presenza di un punto nascite non è requisito necessario di un presidio di I livello. – Il rilievo, pur corretto, non inficia la valenza del criterio adottato dalla Regione, la quale, dovendo compiere una scelta di razionalizzazione destinata al ridimensionamento di una delle due strutture ospedaliere, ha opportunamente valorizzato gli elementi differenziali in grado di orientare la scelta in senso favorevole al presidio più strutturato e di maggiore capacità; e sotto questo profilo non si può disconoscere che tutti i dati riportati dalla Regione, per quanto marginali, depongono a favore della scelta adottata;
così come non può negarsi che il “punto nascite” costituisce elemento caratterizzante (anche se non in modo indefettibile) gli ospedali “cardine” con Dea di primo livello, sicché la carenza di tale tipologia di reparto presso la struttura di Tortona ha ragionevolmente pesato in senso sfavorevole all’auspicata classificazione. –
L’ulteriore deduzione con la quale si eccepisce la disparità di trattamento conseguente al riconoscimento solo all’ospedale di Novi Ligure della qualifica di ospedale “cardine” con DEA di I livello, pur non avendo nessuno dei due presidi in questione i requisiti necessari a tale classificazione, non tiene conto né della situazione di partenza sulla quale si è innestato l’intervento di riforma regionale, ovvero della presenza nel bacino di utenza alessandrino di quattro presidi ospedalieri cd. “cardine”, solo due dei quali dovevano essere convertiti in presidi ospedalieri “di base”; né dei criteri di indirizzo generale che hanno orientato la scelta da ultimo adottata, incentrata sulla già illustrata logica del raggruppamento in rete dei diversi presidi e della concentrazione dell’assistenza di maggiore complessità in centri ad alta specializzazione da porre in rete con centri funzionalmente sotto-ordinati, destinati al trattamento della media e bassa complessità.
La censura, in definitiva, manca di considerare la logica sistematica e sinergica nella quale l’intervenuta riconfigurazione del presidio di Tortona va correttamente inquadrata e razionalmente intesa.
5.5. Circa la doglianza riferita all’assenza di una adeguata esplicitazione delle ragioni sottese alle determinazioni esaminate, non integrabile da una motivazione postuma affidata a note istruttorie depositate in giudizio, occorre osservare che ai sensi del comma 2 dell’art. 3 della legge 241/1990 “la motivazione non è richiesta per gli atti normativi e per quelli a contenuto generale”. Le delibere impugnate paiono riconducibili alla seconda delle due categorie menzionate, in quanto esplicative di un’attività di pianificazione e programmazione dell’intera rete sanitaria regionale, dimensionata su vaste aree di interesse.
Deve quindi ritenersi che le singole scelte compiute dall’amministrazione non necessitassero singolarmente di un’apposita motivazione, oltre quella che si ricava dai generali criteri seguiti nella impostazione della programmazione nella quale si inscrivono. Con specifico riguardo alla vicenda oggetto di giudizio, la scelta amministrativa qui in contestazione presenta un grado di coerenza rispetto alle linee generali di attuazione del piano sanitario tale da non rendere necessario uno specifico e puntuale impegno motivazionale.
Gli stessi criteri adottati per orientare la scelta del presidio da classificare come ospedale di I livello (il bacino di utenza, gli accessi annui al pronto soccorso, etc..) sono stati rinvenuti nel Regolamento per la classificazione dei presidi ospedalieri e nelle ulteriori fonti normative di riferimento statali e regionali. Deve quindi concludersi che le deduzioni svolte sul punto dalla Regione in fase di approfondimento istruttorio dei temi di giudizio, non possono intendersi come volte ad integrare un illegittimo e censurabile deficit motivazionale degli atti posti in contestazione.
6. In conclusione e per tutte le ragioni esposte, il ricorso non può trovare accoglimento.
7. La complessità delle questioni trattate e la natura degli interessi implicati giustificano l’integrale compensazione delle spese di lite.
P.Q.M.
Il Tribunale Amministrativo Regionale per il Piemonte (Sezione Prima) definitivamente pronunciando sul ricorso, integrato dai motivi aggiunti, come in epigrafe proposto, lo respinge. Spese di lite compensate. Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall’autorità amministrativa. Così deciso in Torino nella camera di consiglio del giorno 17 dicembre 2015 con l’intervento dei magistrati: Lanfranco Balucani, Presidente Ofelia Fratamico, Primo Referendario Giovanni Pescatore.